Una puesta al día de las propuestas de formulación en psicoterapia: Johnstone, L., & Dallos, R. (Eds.). (2013). Formulation in Psychology and Psychotherapy: Making sense of people’s problems (2nd ed.). London: Routledge  (Johnstone & Dallos, 2013)

puesta_al_diaLa segunda – y muy actualizada – edición de este texto es, sin duda una excelente noticia para quienes hemos otorgado a la formulación de caso un papel central en la práctica y en la formación en psicoterapia (Fernández Liria & Rodríguez Vega, 2001, 2002a, 2002b).

Las autoras entienden la formulación como una hipótesis sobre las dificultades de la persona que pone en juego una teoría psicológica. Señalan el hecho de que debe ser una producción compartida entre terapeuta y paciente y que debe estar basada en el significado personal.

Puede ser entendida como

  • un resultado o un documento (Es lo que más objeto de la investigación) o como
  • un proceso (Es lo que ha despertado más interés entre los clínicos)

Se trata de algo que ha ido ganando una creciente aceptación para orientar la provisión de tratamientos como demuestra la mera existencia de la Guía de Buenas Prácticas de la de la División de Psicología Clínica de la Sociedad Británica de Psicología (Division of Clinical Psychology, 2011) en la que las autoras jugaron un papel destacado.

http://www.canterbury.ac.uk/social-and-applied-sciences/salomons-centre-for-applied-psychology/docs/resources/DCP-Guidelines-for-Formulation.pdf

Las autoras invitan a una serie de terapeutas de distintas orientaciones a formular desde su punto de vista dos casos (A los que llaman Jack – un chico de 25 años-  y Janet – una niña de 9 -): Pretenden que ellos les sirva para abordar una serie de temas como son las relaciones de la formulación con:

  • La colaboración (Con el paciente)
  • La práctica reflexiva (Del propio terapeuta)
  • La relación terapéutica
  • La ética
  • La integración
  • El diagnóstico psiquiátrico
  • El contexto
  • La cultura
  • La evaluación y la evidencia experimental
  • La necesidad de hacer tal cosa como una formulación

Parten de la base en que las formulaciones  propuestas desde las distintas escuelas difieren en una serie de cosas

  • Los factores que consideran más relevantes
  • Los conceptos que usan en sus explicaciones
  • El énfasis que ponen en la reflexividad
  • El grado en el que el terapeuta adopta un papel de experto o de colaborador
  • La posición respeto al diagnóstico
  • La posición respecto a la “verdad” frente a la “utilidad” de la formulación
  • El modo en el que la formulación es desarrollada, compartida y utilizada durante la terapia

Tienen sin embargo factores en común

  • Resume los problemas principales del paciente
  • Indican cómo se relacionan entre sí los problemas del paciente y dibujan una teoría psicológica
  • Sugieren en base a ella como se han originado los problemas
  • Permiten sustentar un plan de intervención
  • Están abiertas a revisión

Además la Guía de la DCP (Division of Clinical Psychology, 2011) señala que:

  • “estas historias individualizadas se preocupan especialmente por el significado personal para el usuario de su experiencia y sus vida”.

Lo que obliga a un balance entre las teorías, los principios y lo que se ha podido probar empíricamente y los aspectos más personales

Aunque son diferentes para cada orientación (Los autores revisan esto), los propósitos de la formulación tal y como los plantea Butler(Butler, 1998)  son:

  • Clarificar hipótesis
  • Comprender
  • Priorizar
  • Planificar estrategias de intervención
  • Predecir respuestas a estas estrategias
  • Determinar criterios para evaluar los resultados
  • Pensar acerca de los estancamientos
  • Superar los sesgos

Investigaciones más recientes sugieren otros propósitos

  • Detectar lagunas de información
  • Enmarcar las intervenciones médicas
  • Asegurar que se la incluido la perspectiva cultural
  • Ayudar al usuario a sentirse entendido
  • Contener al terapeuta
  • Reforzar la alianza terapéutica
  • Enfatizar en fortalezas y no sólo en necesidades
  • Normalizar los problemas
  • Incrementar la sensación de agencia

Se han hecho propuestas de buenas prácticas. Un ejemplo es el checklist de la Guía de Práctica Clínica para la Formulación Psicológica

Checklist para la formulación (Division of Clinical Psychology, 2011)

Características de la formulación SI/NO Comentarios
1.       Basada en un nível y amplitud de evaluación apropiado
2.       Basada en teoría, pruebas empíricas y principios psicológicos
3.       Informada por un abanico de modelos y/ factores causales
4.       Integra, no solamente enumera, los modelos y factores causales
5.       Tiene sentido teórico
6.       Incluye los puntos fuertes y los logros del usuario del servicio
7.       Da cuenta de aspectos importantes del relato y los problemas
8.      Indica cómo las principales dificultades pueden relacionarse entre ellas
9.      Sugiere explicaciones para el desarrollo de las principales dificultades, en este momento y en las situaciones
10.  El significado personal para el usuario del servicio es un factor integrador (o bien directamente o bien a través de un procedimiento indirecto o procedimiento de “mejor interés”)
11.  Proporciona una base para tomar decisiones acerca de como intervenir/avanzar
12.  Sugiere cómo priorizar intervenciones, si estuvieran indicadas
13.  Pueden ser utilizadas para hacer y poner a prueba predicciones, incluyendo riesgos
14.  Pueden ser utilizadas para anticipar respuestas a la intervención, incluyendo reveses o contratiempos
15.  Pueden ser utilizadas para fijar metas y resultados deseados
16.  No se argumentan sobre un diagnostico funcional psiquiátrico (p. ej. Esquizofrenia, trastorno de personalidad)
17.  Es individuo-específico, no problema específico
18.  Es culturalmente sensible
19.  Es expresada en un lenguaje accesible
20.  Toma una postura de no-culpabilización  hacia el usuario del servicio y los otros
21.  Considera el posible papel del trauma y a el abuso
22.  Incluye el impacto y el significado personal de las intervenciones médicas y de atención sanitaria
23.  Considera el posible papel de los servicios en el agravamiento de las dificultades
24.  Consciente de los factores del servicio/organización
25.  Consciente de los factores sociales
26.  Tiene claros vínculos retrospectivos/retrógrados con la evaluación y claros vínculos hacia adelante con la intervención
27.  Es clara acerca de para quién es la formulación28.  (individuo, familia, equipo, etc…)
29.  Es clara acerca de quién tiene el ‘problema’
30.  Es clara acerca de quiénes son los afectados y sus intereses
31.  Is respectful of the service user/team’s view of what is  accurate/helpful
32.  Construye la formulación de forma colaborativa con el usuario/equipo del servicio
33.  Marca el ritmo para el desarrollo y el reparto de la formulación apropiadamente
34.  Puede proporcionar un racional teórico para la elección de  opciones dentro de la formulación (integradora, de modelo único o parcial)
35.  Es reflexiva acerca de los propios valores y suposiciones

 

Según las autoras la Buena práctica en formulación debería ajustarse a los siguientes criterios:

  • Fundada en un nivel apropiado de evaluación
  • Sensible a la cultura
  • Expresada en un lenguaje accesible
  • Que tome en consideración el posible papel del trauma y el abuso
  • Que incluya el impacto y el significado personal de otras intervenciones sanitarias
  • Que considere el posible papel de los servicios en las dificultades
  • Que tenga en cuenta los factores sociales

Una buena formulación considerada como proceso debe:

  • Ser clara en para quién es (el individuo, la familia, el equipo)
  • Ser clara respecto a quién tiene el problema
  • Ser clara sobre quienes son las personas afectadas y sus intereses
  • Ser respetuosa con los puntos de vista del paciente / equipo sobre lo que es desable
  • Estimular el desarrollo conjunto y el compartir la formulación
  • Proveer una explicación de las opciones tomadas (integradora, basada en un único modelo, parcial…)
  • Ser reflexiva sobre los propios valores y presupuestos

En los capítulos 2 al 9 terapeutas de distintas orientaciones hacen su propuesta sobre los mismos dos casos a los que antes hacíamos referencia.

Se incluyen magníficas formulaciones sobre estos casos desde el punto de vista cognitivo-conductual (Dudley & Kuyken, 2013), psicodinámico (Leiper, 2013), sistémico (este con un toque narrativista y constructivista) (Dallos & Stedmon, 2013b), desde la óptica de las narrativas (Harper & Spellman, 2013), desde la consideración del impacto de las desigualdades sociales (McClelland, 2013), desde la psicología de los constructos personales (Winter & Procter, 2013) y con una perspectiva integradora (Dallos, Stedmon, & Johnstone, 2013; Dallos & Stedmon, 2013a).

Todos los capítulos son inobjetables y responden al reto de formular los dos casos con el material disponible. Por su originalidad merece mención aparte la formulación desde la perspectiva de las desigualdades sociales (McClelland, 2013).

La perspectiva integradora se desdobla en dos capítulos en los que se aboga por la búsqueda de una síntesis conceptual más allá del eclecticismo. En el primero (Dallos et al., 2013) se discuten los modelos propuestos de integración y se aplica la propuesta de Weerasekera (Weerasekera, 1995) cuyas limitaciones discuten los autores a continuación poniendo en duda que avance más allá del eclecticismo. En el segundo (Dallos & Stedmon, 2013a) se pone en juego la propuesta de un modelo que incorpora elementos de la teoría del apego, la teoría general de sistema y la óptica de las narrativas que los autores denominan Attachment Narrative Therapy (ANT). Que me parece sumamente sugerente y coparte muchos puntos de vista por la que propugnamos algunos en nuestro país (Fernández Liria & Rodríguez Vega, 2001; Rodríguez Vega & Fernández Liria, 2012).

Hay un capítulo interesante sobre formulación en entornos sanitarios (Cole, 2013). Otro capítulo que merece mención aparte es el dedicado al uso de la formulación en los equipos que encuentro sumamente práctico y sugerente (Johnstone, 2013).

Cierra el libro un capítulo de Lucy Johnstone sobre “controversias y debates sobre la formulación”. Comento a continuación algunas ideas expuestas en él.

La formulación ha sido aceptada como un proceso central por psicólogos clínicos y psiquiatras. Ello debería suponer que tiene una sólida base empírica. Desgraciadamente no es así. Los terapeutas cognitivo conductuales tienden a contemplar la formulación más como un evento que como un proceso. La formulación en terapia cognitivo conductual ha recibido un modesto apoyo empírico y no está clara su relación con los resultados. Algunos psicoterapeutas psicodinámicos han trabajado con una visión más cercana a la de la formulación como un trabajo en colaboración y como un proceso (Citan a Luborsky y sus trabajos con el Tema Nuclear de los Conflictos Relacionales (Luborsky & Crits-Christoph, 1990)). La discusión sobre la validez y la fiabilidad de la formulación remite a veces a consideraciones de ésta como algo que depende del terapeuta (y que debería ser “verdad” o correcta”) e ignora que la formulación es algo cocreado y que diferentes formulaciones pueden proporcionar distintos procedimientos de resolver un mismo problema. Curiosamente sobre lo que más evidencia hay es sobre la utilidad del uso de la formulación en los equipos. La autora señala que lo que hay es pruebas de que a favor de las teorías y principios psicológicos en los que se apoya la formulación y del efecto general de crear narrativas que podría apoyar el uso de esa narrtiva especial que llamamos formulación.

La autora se apoya en Butler para sostener que la formulación no debe pretender ser “verdadera” o “correcta” sino “útil”. Johnson hace suyos las 10 pruebas que debe superar la formulación que propone esta autora (Butler, 1998)

  1. ¿Tiene sentido desde el punto de vista teórico?
  2. ¿Se ajusta a la evidencia?
  3. ¿ Considera factores predisponentes, precipitantes y perpetuantes?
  4. ¿Les parece que cuadra a los demás? (Paciente, equipo, supervisor)
  5. ¿Permite hacer predicciones? (Sobre dificultades, relación terapéutica…)
  6. ¿Se puede anticipar como poner a prueba estas predicciones?
  7. ¿Cuadra la historia? (Tanto con las fortalezas como con las debilidades)
  8. ¿Progresa el tratamiento basado en la formulación como podría esperarse teóricamente?
  9. ¿Puede usarse para detectar futuras fuentes de riesgo o dificultad?
  10. ¿Hay aspectos importantes que han quedado sin explicación?

La autora discute las pruebas disponibles de que la formulación puede ser beneficiosa para el paciente (No está claro y hay testimonios que dicen que puede ser perjudicial; aboga por prestar atención al proceso – conjunto – de formulación y no negar los aspectos de poder), para el terapeuta (y su incertidumbre) y pasr las profesiones que la usan (Y que pueden hacerlo corporativamente)

Se plantea la discusión de si la formulación se puede contemplar como una alternativa o un complemento del diagnóstico psiquiátrico. La autora aboga por la segunda posibilidad en base a que considera incompatibles las asunciones e implicaciones de los modelos médico y psicológico que sustentan una y otro. Uno supone que los síntomas carecen de significado y la otra se centra en el significado personal de los mismos. También cree que aunque la formulación se considera una de las habilidades en las que se forman los psiquiatras hay que distinguir entre la formulación “psiquiátrica” y la “psicológica”. Remite a los escritos de la División de Psicología Clínica inglesa.

Plantea que desde la formulación se pueden replicar algunos de los inconvenientes del diagnóstico psiquiátrico y hay que estar alerta para evitarlo.

Dedica un apartado a discutir el riesgo de que la formulación suponga una forma de atribuir al individuo problemas de naturaleza social y de negar este nivel de la realidad. La autora no cree que el riesgo sea inevitable. Cree que incluso desde el trabajo entre un terapeuta y un paciente pueden ser desafiadas algunas asunciones y preconceptos y se pueden establecer nexos entre los problemas y el contexto social.

Al preguntarse sobre cómo podría ser un sistema alternativo al diagnóstico psiquiátrico basado en la formulación señala a lo avanzado por los movimientos de usuarios como el de los escuchadores de voces. Señala también que parta este tipo de problema tiene más sentido buscar “motivos” o “razones” que “causas”.

Concluye que construir historias y dar sentido a nuestras experiencias es una parte esencial de nuestra naturaleza como seres humanos y que la formulación es un proceso conjunto de construcción de sentido en el que el terapeuta debe estar atento a lo que el paciente dice y calla, a sus propias asunciones y sentimientos y a la relación entre ambos.

 

BIBLIOGRAFÍA

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Johnstone, L., & Dallos, R. (Eds.). (2013). Formulation in Psychology and Psychotherapy: Making sense of people’s problems (2nd ed.). London: Routledge.

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