Alberto Fernández Liria

Boyle, M., & Johnstone, L. (2014). Alternatives to psychiatric diagnosis. The Lancet Psychiatry, 1(6), 409–411. doi:10.1016/S2215-0366(14)70359-1 (Boyle & Johnstone, 2014)

El Lancet Psychiatry se hace con el texto que resumimos a continuación eco de algunas de las voces críticas que se alzan en el campo de la salud mental en el Reino Unido.  Mary Boyle es una psicóloga inglesa, autora del libro “Schizophrenia: A Scientific Delusion?”(Boyle, 2002) que ha trabajado en la introducción de la perspectiva de género en el trabajo clínico. Lucy Johnstone es también psicóloga autora de libros que reflejan su postura como activista de la salud mental como “A Straight Talking Introduction to Psychiatric Diagnosis.” (Johnstone, 2014) y de importantes aportaciones técnicas en el campo de la salud mental en general y la psicoterapia en particular como “Formulation in Psychology and Psychotherapy: Making sense of people’s problems” (Johnstone, 2013).

Es difícil decir tanto y de una manera tan clara en tan poco espacio

El mismo número de The Lancet Psychiatry incluye un comentario crítico sobre este artículo realizado por Hayes y Bell que también resumimos.

Las autoras empiezan reconociendo que la discusión sobre las alternativas al diagnóstico psiquiátrico siempre es polémica, pero no les parece que las cosas puedan seguir como están a la vista de los problemas que están experimentando los sistemas diagnósticos y que se han puesto de manifiesto con la discusión del DSM 5. Entre estos se incluye:

  • El fracaso de la búsqueda de marcadores biológicos
  • El solapamiento entre categorías
  • La falta de especificidad de los tratamientos
  • La experiencia de muchos usuarios que cuentan que el diagnóstico les trasmitía un mensaje de desesperanza y que su recuperación comenzó cuando rechazaron las etiquetas y el modo biomédico de entender las necesidades que los llevaron a pedir ayuda psiquiátrica.

La Psiquiatría ha buscado soluciones técnicas a estas dificultades y, por ello, se ha destinado fondos a investigar en esa línea, pero incluso en las versiones emergentes de los enfoques dimensional o neurocientífico (incluido el del NIMH), se han mantenido atrapadas en las categorías diagnósticas y en el modelo biomédico de enfermedad mental y la idea de que los trastornos mentales son enfermedades del cerebro, por lo que, en opinión de las autoras, representan un “más de mismo”.

Según las autoras, “los problemas que enfrenta los sistemas diagnósticos eran previsibles y no tienen solución porque éstos continúan tratando de encontrar patrones en los pensamientos, sentimientos y acciones utilizando los esquemas que la medicina ha desarrollado para las afecciones corporales”.

Ellas abogan por un “viraje más radical” basado en “la comprensión de cómo las personas dan activamente sentido a los hechos y circunstancias de sus vidas”

Recuerdan que

  • Hay una gran cantidad de literatura que parte no de diagnósticos sino de experiencias específicas como oír voces o tener creencias inusuales.
  • Hay mucha base para encontrar pautas de asociación entre experiencias infantiles adversas, pobreza, discriminación, violencia doméstica y una amplia gama de de problemas emocionales o de conducta.
  • Parte de estas pautas parecen corresponderse con nuestra herencia evolutiva como miembros del género humano:
    • Miedo y evitación en respuesta a la amenaza
    • Vergüenza y rabia en respuesta a la humillación
    • Retracción y ánimo bajo en respuesta a la pérdida
    • Y así sucesivamente…
  • Otros aspectos reflejan estrategias culturalmente influidas para manejar y reducir la adversidad y la impotencia, como las autolesiones, la restricción de la ingesta, la retracción en la casa o el uso de alcohol y otras drogas…

En conjunto lo que esta evidencia permite sustentar es “una forma de contemplar el malestar y los comportamientos problemáticos como una respuesta inteligible a sus historias y circunstancias con una visión de los seres humanos como agentes que tratan de negociar y dar sentido a sus vidas”. Las autoras señalan que “estas respuestas están poderosamente conformadas por el contexto social y personal (…) y por los significados que damos a nuestras experiencias”.

Las autoras señalan que,

“a pesar de estas pautas es imposible establecer causalidades simples o lineales entre adversidades específicas y las respuestas individuales”

 y que

“lo que necesitamos son modelos de causalidades múltiples, complejas y abiertas”

y

“reconocer que a las personas  se las entiende mejor como alguien que tiene razones inteligibles para sus pensamiento, sentimientos y comportamientos enraizadas en su historia y en sus circunstancias más que como quien sufre disfunciones biológicas semejantes a las enfermedades físicas”.

Recalcan que

“Decididamente este no es un enfoque dualista. Reconoce el papel esencial de la biología en habilitar la experiencia humana. Sólo es más complejo y más variado de lo que son los modelos centrados en el diagnóstico”

Ya que

“Hay una gran diferencia entre considera explicar el rol de la biología en la expresión del malestar emocional e interpretar estas expresiones como síntomas de un trastorno o enfermedad”

Las autoras dicen que el enfoque que llas proponen resulta fácilmente compatible con la aproximación que ha hecho Joanna Moncrieff (Moncrieff, 2008, 2009) a la psicofarmacología con su propuesta de una psicofarmacología “centrada en el fármaco” en lugar de una psicofarmacología “centrada en la enfermedad”.

Creen que estos principios proporcionan una base sólida para identificar bases con un amplio apoyo en la investigación que sustentan las experiencias individuales de malestar y los comportamientos problemáticos.

No ignoran que un enfoque no diagnóstico presenta retos tanto para usuarios como para profesionales, investigadores y políticos o gestores. ¿Agrupar experiencias o comportamientos específicas, hacerlo según las estrategias para afrontarlas o considerar las dos cosas? ¿Cómo asegurar en un sistema más abierto la validez y fiabilidad? Se suscitan problemas para afrontar la provisión de servicios, la cuestión de la responsabilidad y as relaciones con la justicia. Pero a las autoras les parece que lo que sucederá es que eclosionarán problemas sociales y morales que el enfoque diagnóstico se ha limitado a oscurecer.

El artículo termina con un llamamiento urgiendo a un cambio de pardigma que tendrá que afrontar el reto de la colaboración con los usuarios para generar narrativas sobre su malestar y sus dilemas y de buscar una “incertidumbre segura” (Mason, 1993) en lugar de la falsa “certidumbre segura” de los sistemas diagnósticos.

 

Hayes, J., & Bell, V. (2014). Comment Diagnosis : one useful method among many. The Lancet Psychiatry, 1(6), 412–413. (Hayes & Bell, 2014)

Los autores critican la postura de Boyle y Johnstone. Afirman que el diagnóstico no es tanto un “paradigma” como un intento de clasificar y que el que haya dificultades para hacerlo no tiene por qué llevar a rechazar el intento.

Dicen que, aunque no lo digan, probablemente lo que Boyle y Johnstone proponen es sustituir los sistemas diagnósticos por uno de formulación – recordemos que Johnstone ha escrito un ingente tratado sobre este tema – y que no creen que esas perspectivas sean necesariamente excluyentes. Además también piensan que no hay ninguna garantía de que la formulación no pueda ser usada de un modo estigmatizador, reificador y no colaborador. También cuestionan la idea – que atribuyen a Boyle y Johnstone – de que el diagnóstico sea siempre estigmatizador.

Arguyen que hay causas del malestar emocional y de la enfermedad mental, pero dicen que no todas pueden ser comprendidas a nivel de los significados personales.. Les parece que en el trabajo de Boyle y Johnstone hay una falsa dicotomía entre lo funcional y lo orgánico

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

Boyle, M. (2002). Schizophrenia: A Scientific Delusion. London: Routledge.

Boyle, M., & Johnstone, L. (2014). Alternatives to psychiatric diagnosis. The Lancet Psychiatry, 1(6), 409–411. doi:10.1016/S2215-0366(14)70359-1

Hayes, J., & Bell, V. (2014). Comment Diagnosis : one useful method among many. The Lancet Psychiatry, 1(6), 412–413.

Johnstone, L. (2013). Formulation in Psychology and Psychotherapy: Making sense of people’s problems. (L. Johnstone & R. Dallos, Eds.). London: Routledge.

Johnstone, L. (2014). A Straight Talking Introduction to Psychiatric Diagnosis. Herefordshire: PCCS books.

Mason, B. (1993). Towards positions of safe uncertainty. The Journal of Systemic Consultation and Management, 4, 189–200.

Moncrieff, J. (2008). The mith of the chemical cure: A critique of psychiatric drug treatment. Basingstoke: Palgrave Macmillian.

Moncrieff, J. (2009). A straighttalking introduction to psychiatric drugs (Trad cast: Hablando claro: una introducción a los fármacos psiquiátricos, Barcelona: herder, 2013). Herefordshire: PCCS books.