Alberto Fernández Liria
El número de diciembre de 2004 de la revista de la Asociación de Psicólogos Americanos “Psychotherapy” contiene un monográfico que supone una puesta al día del tema de los factores comunes en psicoterapia.
El número se estructura en base a un artículo de Kevin Laska, Alan Gurman y Bruce Wampold que es discutido por otros autores citados en el mismo. Estos mismos tres autores escriben el texto de conclusión recogiendo todas las aportaciones
Resumimos aquí debajo el artículo que sirve de base para el debate. E resumen del resto del debate lo puedes encontrar aquí
LA BASE PARA EL DEBATE
Laska, K. M., Gurman, A. S., & Wampold, B. E. (2013). Expanding the Lens of Evidence-Based Practice in Psychotherapy: A Common Factors Perspective. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 51(4), 467–81. doi:10.1037/a0034332(Laska, Gurman, & Wampold, 2013)
Los autores sostienen que entre los psicoterapeutas se ha entendido erróneamente que la práctica basada en la evidencia (PBE) se reduce al uso de los Tratamientos empíricamente validados (TEV) y esto ha empobrecido la investigación y la práctica de la psicoterapia.
La exploración de factores comunes (FC) a los distintos abordajes terapéuticos y de su responsabilidad en los resultados de la terapia ha sido muy frecuentemente desestimada por poco científica.
El título del artículo hace referencia a la metáfora de Khun (1962) para hablar de cómo las lentes que la comunidad científica se aplica condicionan qué es lo que se observa y el modo en el que se interpreta.
Los autores sostienen que el enfoque de los factores comunes es “enteramente consistente con la aproximación a la PBE centrada en los resultados de la Asociación de Psicólogos Americanos”
Resumen las bases de la aproximación de los Factores Comunes en cuatro puntos
- La mayor parte de los terapeutas obtienen resultados aceptables
- Podemos mejorar la práctica observando cómo se logran esos resultados
- Cualquier variable que influya sobre ellos será científicamente relevante
- Los esfuerzos en la recolección de datos deben ir orientados a cambiar cualquier comportamiento de los terapeutas que influya en esos resultados
El artículo consta de tres partes. En la primera revisan los presupuestos de los TEV y FC. En la segunda revisan hallazgos de la investigación y señalan aspectos de no atendidos por el enfoque de los TEV. En la tercer proponen una integración de ambos enfoques para mejorar la calidad de la práctica
LOS PRESUPUESTOS
El enfoque de los TEV presupone la especificidad de los tratamientos y de los trastornos (Hay un tratamiento específico para cada trastorno)
El enfoque de los FC, en cambio, presupone que todos los tratamientos de buena fe (“bona fide”: Wampold, 1997) que incluyen los cuatro componentes señalados por Frank (relación, encuadre, mito aceptado por paciente y terapeuta y ritual) son igualmente eficaces.
A la hora de interpretar las propuestas de este enfoque, según los autores, ha habido cinco malentendidos
- Este enfoque NO sostiene que la mera relación con el terapeuta o la alianza es suficiente (Sino que es uno de los componentes necesarios)
- El “Supportive counseling” (SC) no una terapia basada en los factores comunes. Le pueden faltar componentes (De hecho se han pretendido sacar conclusiones de estudios en los que el termino de comparación era SC con ausencia de alguno de los factores básicos)
- Frecuentemente se ha malinterpretado y aplicado erróneamente el término “Bona fide” operacionalizado por Wampold (1997) lo que h llevado a utilizar términos de comparación erróneos.
- A veces se ha argumentado que para sostener ese enfoque habría que disponer de un “Tratamiento Factores Comunes” que comparar con otros, ignorando que la hipótesis es precisamente que todos lo son
- El enfoque FC los terapeutas puedan hacer lo que quieran como quieran y durante el tiempo que quieran sino que propone estrategias para seleccionar con criterio qué hacer.
LAS EVIDENCIAS
En esta sección los autores se centran en aspectos de la investigación sobre TEV que han sido ignorados y pruebas a favor de los FC que han sido criticadas por los partidarios de los TEV.
El uso de explicaciones “Post Hoc”
Los autores sostienen que los investigadores de los TEV aplican de modo inconsistentemente explicaciones post hoc cuando las observaciones no son consistentes con su paradigma. Citan ejemplos en los que lo han hecho aduciendo problemas en la adherencia al tratamiento (A pesar de que lo que dice la investigación es que la adherencia no predice el resultado) la falta de empatía o el hecho de que la muestra de pacientes no fuera adecuada, cuando no han logrado demostrar la superioridad de una modalidad de tratamiento sobre otras.
Sostienen que lo científico es adoptar la teoría que permite predecir este resultado (Como la de los FC) y no buscar explicaciones post hoc.
¿Hay una forma de tratamiento más eficaz que otras para todos los trastornos?
Los autores sostienen que todos los meta-análisis realizados hasta la fecha indican que no. La única excepción es el de Tolin (2010) pero tiene problemas metodológicos (Como la definición de qué es CBT) y posteriores estudios que han mejorado ese aspecto no han replicado los resultados.
Se ha argumentado a veces que muchos de esos trabajos comparan formas distintas de CBT. Los autores discuten ese argumento y dan hasta cinco razones para rebatirlo.
¿Hay un tratamiento más efectivo que otro para un trastorno en particular?
La respuesta es que no. Se han hecho meta-análisis que no han podido descartar la hipótesis nula en depresión, problemas relacionados con el alcohol, TEPT, trastornos de ansiedad, trastornos del comportamiento alimentario y trastornos de la infancia. Una excepción la constituye el hecho de que los tratamientos de las fobias deben incluir alguna forma de exposición. Lo que dicen los autores es que el enfoque de los FC puede precisamente aportar datos sobre con quién, en que estadio de cambio, y cómo de sistemática debe ser la exposición.
Sobre el papel de la alianza terapéutica
Adoptan el modelo de Bordin definiendo la alianza como resultado del acuerdo sobre relación, objetivos y tareas. Los meta-análisis encuentran una asociación robusta y moderada entre alianza y resultados. Estos resultados han sido puestos en entredicho por suponer que se deben a la contribución del paciente a la alianza y los pacientes más propensos a mejorar hacen mejores alianzas, que las mejorías tempranas dan lugar a mejores alianzas y que la alianza puede hacer que el paciente se sienta mejor. Parece que la investigación demuestra que lo importante es la contribución del terapeuta que los terapeutas que hacen mejores alianzas tienen en general mejores resultados, aún si se controlan las mejorías tempranas se sigue manteniendo la asociación y que la alianza no tiene por qué ser menor en los TEV.
¿Cuál es el papel del terapeuta como predictor de los resultados
Parece que puede atribuirse al terapeuta un 5{0870e76616f9165cb7de0b68e25a6c4dbfd723e98e328d8ecf100407039f3b1e} de la varianza mientras que a la modalidad de tratamiento puede atribuirse menos del 1{0870e76616f9165cb7de0b68e25a6c4dbfd723e98e328d8ecf100407039f3b1e} (Balwin& Imel 2013). Hay quien ha dicho que esto tiene que ver con la capacidad que tiene el terapeuta de adherirse al manual y aplicar en condiciones la modalidad de tratamiento. Parece que no es así y que la adherencia al manual no influye en los resultados. Loa autores han identificado 3 factores (Congruentes con el enfoque de los FC) de los que depende esto: la alianza, las habilidades de facilitación interpersonal y la capacidad de promover una relación emocionalmente activante.
¿Son necesarios todos los componentes de los TEV?
Los estudios de desmantelamiento han puesto de manifiesto que no (Por ejemplo para la CBT de la depresión de Beck, pero también en TEPT). Dos meta-análisis de estudios de desmantelamiento han puesto de manifiesto que quitar o añadir componentes no conlleva diferencias.
Conclusiones
No hay ninguna razón científica para privilegiar la investigación en TEV frente a la de FC.
Loa autores citan a Lakatos para sostener que ahora es más importante ofertar teorías alternativas que detectar anomalías en las teorías hegemónicas
Los autores sostienen que no son incompatibles
IMPLICACIONES PARA LAS POLÍTICAS
Plantean que las aportaciones del enfoque de los TEV pueden ser útiles pero tienen limitaciones
Mejora de calidad y TEV
Discuten la afirmación de Crits-Chistoph (2006) de que los EVT son los únicos tratamientos éticos. Plantean que no porque no se ha demostrado que sea verdad que son más eficaces que otras formas de tratamiento. Citan la revisión de Minami et al (Minami et al., 2008) de 12743 pacientes tratados en entornos de managed care y que obtuvieron resultados comparables a los de los estudios experimentales con TEV a veces en menos sesiones.
Los estudios que comparan TEV con tratamiento habitual (TAU) utilizan TAUs que no son psicoterapias, que no tienen el mismo número de sesiones, que son proporcionados por terapeutas que no reciben formación ni supervisión.
Por otro lado los ECAs no han controlar el efecto del terapeuta individual.
Los TEV están diseñados para trastornos específicos. En los contextos naturales la norma es la comorbilidad. Los terapeutas deberían estar entrenados en muchos TEV.
El coste de formarse en TEV es muy alto (Calculan 4.800 dólares más la supervisión o los reciclajes para CBT en USA).
Han hecho un meta-análisis de los ensayos que ha financiado con 11 millones de dólares el NIMH y en base a ellos no se puede descartar la hipótesis nula de la igualdad de eficacia de los diferentes tratamientos de la depresión y la ansiedad (Sólo el ensayo sobre depresión en VIH muestra superioridad de ITP frente a CBT). La diseminación también es carísima.
Se ha hecho por parte de la APA mucho hincapié en que los tratamientos deben ser aceptables por el paciente. También deben serlo por el profesional.
Hay que reconocer que hay muchas formas de hacer e investigar en psicoterapia.
Mejora de calidad y FC
Destaca algunas estrategias promovidas por este enfoque que pueden ser aprovechadas para mejorar la calidad:
1. El feedback
Revisa los trabajos de Lambert y de otros para concluir que el disponer del feed back de paciente, mejora los resultados, acorta los tratamientos y evita abandonos.
2. La alianza
Propone la utilización de instrumentos que permiten monitorizarla
3. Los terapeutas
Propone investigar en medios naturales qué hacen los terapeutas con buenos resultados y localizar y proveer formación (O aconsejar cambios en la profesión) a los que los tienen malos.
4. Formación
Proponen formar en ambos enfoques. Señalan como competencias en entrenar desde la óptica de los factores comunes la utilización de los sistemas de feedback y las habilidades de formar y reparar venas alianzas, expresar empatía y colaborar en el establecimiento de los objetivos del tratamiento
Los siete comentarios a este trabajo realizados por distintos autores y la respuesta a los mismos de Laska, Gurman y Wampold los puedes encontrar resumidos aquí
BIBLIOGRAFÍA
Laska, K. M., Gurman, A. S., & Wampold, B. E. (2013). Expanding the Lens of Evidence-Based Practice in Psychotherapy: A Common Factors Perspective. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 51(4), 467–481. doi:10.1037/a0034332
Minami, T., Wampold, B. E., Serlin, R. C., Hamilton, E., Brown, G. S., & Kircher, J. (2008). Benchmarking the effectiveness of psychotherapy treatment for adult depression in a managed care environment: A preliminary study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 116–124. doi:10.1037/0022-006X.76.1.116