Alberto Fernández Liria

segundaparteEl número de diciembre de 2004 de la revista de la Asociación de Psicólogos Americanos “Psychotherapy” contiene un monográfico que supone una puesta al día del tema de los factores comunes en psicoterapia.

El número se estructura en base a un artículo de Kevin Laska, Alan Gurman y Bruce Wampold (ver aquí) que es discutido por otros autores citados en el mismo. Estos mismos tres autores escriben el texto de conclusión recogiendo todas las aportaciones

El resumen del artículo base lo puedes encontrar aquí. A continuación resumimos los siete comentarios de los autores invitados por Psychotherapy y la respuesta a estos de Laska Gurman y Wampold

LA DISCUSIÓN

Los autores cuyos trabajos han sido citados por Laska y cols (Laska, Gurman, & Wampold, 2013) lo comentan en los artículos que le siguen en este número de Psychotherapy.

Baker y McFall

Baker, T. B., & McFall, R. M. (2014). The promise of science-based training and application in psychological clinical science. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 51(4), 482–6. (Baker & McFall, 2014)

Baker y Mcfall son citados en el trabajo de Laska et al, Junto con Crits-Chistoph et al,  como representantes prototípicos de la posición que pretenden criticar

Creen que Laska y cols (Laska et al., 2013) en su trabajo demuestran que hay factores comunes no específicos en los diferentes modelos de psicoterapia y que estos son responsables de buena parte de los resultados.

Les parece que las críticas que Laska hacen a un trabajo suyo previo no están justificadas porque ellos no niegan el papel de los factores comunes sino que abogan por desarrollar intervenciones que mejoren el efecto que pueden producir estos y defienden la óptica de los TBE para permitir que los terapeutas se puedan formar de un modo eficiente y ofertar tratamientos con base empírica. Resumen sus diferencias con Laska y Cols diciendo que

  • Ellos (Baker y McFall) creen qye las intervenciones deben ser evaluadas de modo comprehensivo
  • Abogan por intervenciones basadas en teorías
  • Creen que hay que buscar tratamientos específicos
  • Creen que ellos (Baker y McFall) están centrados en la ciencia de la psicología clínica y no en el terapeuta individual (Como Laska y cols)

En definitiva repiten los argumentos base de la óptica de los TEV.

Asnaani y Foa

Asnaani, A., & Foa, E. B. (2014). Expanding the Lens of Evidence-Based Practice in Psychotherapy to Include a Common Factors Perspective: Comment on Laska , Gurman , and Wampold. Psychotherapy, 51(4), 487–490 (Asnaani & Foa, 2014)

Asnnaani y Foa son citados por Laska et al como ejemplo de utilización de hipótesis post hoc cuando critican un meta-análisis en el que la Exposición Prolongada (PE) para trastorno de estrés postraumático (PTSD) no resulta superior a la comparación alegando que estaba mal aplicado el manual

Están de acuerdo en que se ha minusvalorado el papel de los factores comunes y sería bueno estudiarlos.

Plantean que Laska et al hacen una selección sesgada de los estudios que revisan que a veces comparan intervenciones muy parecidas (Excepto en un componente). Citan un mega-analisis en el que la CBT obtiene mejores resultados que otras intervenciones (relajación y psicoterapia de apoyo).

Dicen que las afirmaciones de Laska et al deberían basarse en comparaciones de tratamientos sólidamente establecidos (Como la PE para el PTSD) versus formas de counselling que sólo incluyan los factores comunes y que Laska et al se equivocan cuando tratan de hipótesis post hoc su pretensión de que en el trabajo de Tarrier la PE no demuestra ventajas porque está mal aplicada (Dicen que además el centro de su crítica se dirigía a las medidas de resultados).

Sostienen que, idealmente, los TEV deben basarse en un procedimiento bien definido pero también en una teoría de base empíricamente sustentada con una explicación del mecanismo de cambio.

Les parece que los partidarios de los TEV suelen aportar datos empíricos y los de los FC frecuentemente rechazan el método científico por lo que hay que hacer un esfuerzo si se quiere que la óptica de los FC funcione junto con la des TEV como una rama de la práctica basada en la evidencia.

 

Crits-Christoph, P., Chambless, D. L., & Markell, H. M. (2014). Moving evidence-based practice forward successfully: Commentary on Laska, Gurman, and Wampold. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 51(4), 491–5. doi:10.1037/a0036508 (Crits-Christoph, Chambless, & Markell, 2014)

Crits-Chistoph et al son citados en el trabajo de Laska et al, Junto con Baker y Mcfall, como representantes prototípicos de la posición que pretenden criticar. Se detienen en su afirmación de que no es ético proporcionar a alguien otra cosa existiendo un TEV para su trastorno.

Señalan que están de acuerdo en muchas de las afirmaciones de Laska et al. Pero difieren en algo fundamental.

  • No creen que los factores comunes puedan constituir una óptica alternativa a los TEV. Creen que un tratamiento basado en los FC debería ser puesto a prueba como TEV.
  • Plantean que la perspectiva de los FC es en sí una explicación post-hoc de la falta de diferencias entre los TEV y, cuando no se basan en datos de estudios no aleatorizados.
  • Discuten la solvencia de los 5 factores comunes defendidos por Laska et al. Recuerdan que Lambert hace un listado de 30 ¿Por qué unos u otros? El 5º de los propuestos por Laska les parece tautológico.

 

Beutler

Beutler, L. E. (2014). Welcome to the party, but… Psychotherapy (Chicago, Ill.), 51(4), 496–9. doi:10.1037/a0036540 (Larry E Beutler, 2014)

Es el padre del eclecticismo sistemático y ha estado trabajando con hipótesis no alejadas de las de Laska et al durante muchos años. Por eso les da la bienvenida al club de la integración (Aunque les acusa de haberse quedado cortos)

Dice que coincide en lo sustancial con Laska et al pero que

  • Lo que dicen no es nuevo (Por eso les da la bienvenida a la fiesta – de la integración)
  • Se quedan cortos a la hora de definir lo esencial para que una terapia funcione

Lo que está claro (Cita el libro de Wampold “The great psychotherapy debate”) es que las psicoterapias “de marca” han hecho poco por explicar cómo funciona la psicoterapia y a qué se debe sus resultados.

Dice que las primeras investigaciones de los eclécticos se dirigieron a seleccionar intervenciones o técnicas que permitieran ajustar los tratamientos a los pacientes. Aunque el eclacticismo técnico es hoy menos popular este intento de ajustar los tratamientos a los pacientes no lo es.

Si bien los teóricos de los FC se han fijado en lo que tienen en común los integradores se han fijado en las diferencias.

Recuerda las siguientes aportaciones hechas desde el integracionismo

  • Prochaska (1979, 1982) identifico principios y estrategias. Sus principios incluyen pero no se limitan a los factores comunes. Actúan como mediadores del cambio. También identifico moderadores del cambio
  • Beutler y Clarkin (L E Beutler & Clarkin, 1990) proponen un modelo de factores del paciente, encuadre y contexto, cualidades de la relación, y modos y formatos de tratamiento. En base a su revisión de investigaciones sobre FC, persuasión y ensayos clínicos proponen un listado de 40 variables con efecto moderador o mediador. Estas incluyen:
    • Factores relacionales
    • Características del paciente
    • Características del terapeuta
    • Contextos

En base a ello proponen un sistema de principios de planificación del tratamiento

  • Beutler, Clarkin y Bongar (L. E Beutler, Clarkin, & Bongar, 2000) en una actualización del trabajo anterior, proponen 18 principios que caracterizan la psicoterapia efectiva y definen el ajuste terapéutico. Los principios incluyen mediadores y moderadores. Incluyen aspectos de
    • Relación
    • Riesgo y gravedad del paciente
    • Estilo de afrontamiento
    • Nivel de resistencia
    • Comportamientos del terapeuta relacionados con
      • Estilo personal
      • Intervenciones selectivas
    • Castonguay y Beutler (Castonguay & Beutler, 2006) dirigieron un grupo de trabajo conjunto de la SPR y la División 12 de la APA que revisó literatura sobre depresión, ansiedad, abuso de sustancias y trastornos de la personalidad en tres dominios: factores de los participantes, intervenciones y relación/contexto. Se consensuaron 61 principios.

La siguiente lista de 8 principios resumen ese trabajo:

  • Nivel de gravedad
  1. Para todos los pacientes con un nivel de afectación moderado o grave el terapeuta debe identificar necesidades de cuidados médicos o sociales y procurar la atención correspondiente.
  • Principios sobre la relación
  1. La terapia funciona si se mantiene una buena alianza terapéutica
  2. La alianza se facilita si el terapeuta se relaciona empáticamente con el paciente, adopta una actitud de cuidado, calidez y aceptación y muestra congruencia y autenticidad
  3. Los terapeutas es más probable que resuelvan las rupturas de la alianza cuando las enfrentan den modo empático y flexible
  • Principios sobre la resistencia
  1. En la relación con el paciente resistente el uso de intervenciones directivas debe ser planificado para corresponderse inversamente con los niveles manifiestos de rasgos o estados de resistencia. Son las eficaces las estrategias no confrontativas.
  • Principios sobre el estilo de afrontamiento
  1. Los pacientes con estilos externalizadores relativamente altos se benefician más de del cambio conductual directo y esfuerzos para reducir los síntomas incluido el entrenamiento en habilidades y el control de impulsos que de los procedimientos para incrementar el insight y la autoconciencia
  2. Los pacientes con estilos internalizadores relativamente altos se benefician más de los procedimientos que preconizan la introspección y la exploración de las relaciones interpersonales que de los que buscan directamente alterar los síntomas o entrenar habilidades
  • Disposición para el cambio
  1. Los pacientes en estados más avanzados de disposición para el cambio, cambian con la psicoterapia con más probabilidades que los que están en estados más alejados

Según el autor, los principios 2, 3 y 4 se corresponden con los factores comunes. Pero los principios 1, 5, 6 y 7 que han sido generalmente olvidados tanto por los estudiosos de los FC como por los de los TEV. Estos últimos actúan como moderadores y explican las diferencias en los resultados.

Aunque difieran en su forma de entender los factores comunes, los teóricos de los FC y los integracionistas comparten el interés por promover metodologías que permitan estudiar el acoplamiento entre contextos, participantes e intervenciones expandiendolas variables y métodos de investigación reconocidos como “evidence”.

Beutler se refiere a algunas revisiones de los resultados de la aplicación de estas metodologías (Larry E. Beutler, Forrester, Gallagher-Thompson, Thompson, & Tomlins, 2012; Larry E. Beutler & Forrester, 2014; Larry E. Beutler, 2009) y algunas de las dificultades metodológicas (Los factores de los participantes no pueden ser fácilmente aleatorizados…). Dice que esta perspectiva sostiene que la psicoterapia es más que un conjunto de variables aditivas (Como en los TEV y FC)  y funciona como un conjunto interactivo y complementario de variables que se complementan una a otra para facilitar el cambio.

Este punto de vista integracionista está ganando adeptos como demuestra el llamamiento en este sentido de 19 antiguos presidentes de las secciones 12,  29 y 50 de la APA, el SPR y otras sociedades en sus recomendaciones para la Veteran Adminsitration (Holt et al., 2013).

Como conclusión aboga por una visión amplia frente a una adherencia rígida a los gold standards. Adelanta algunas propuestas de su libro en preparación:

  1. La lista de principios de cambio empíricamente validados debe incluir participantes, intervenciones y contextos/relaciones
  2. Se pueden articular un reducido número de principios que den cuenta de la variedad de psicoterapias
  3. Estos principios se refieren sobre todo a efectos que son comunes a diversos tipos de intervención y diagnósticos

Aunque está aún en fase de investigación parece que alrededor del 1/3 de los principios de cambio con apoyo empírico concierne al uso de intervenciones diferenciales (por ejemplo, moderadores del cambio) y el resto a factores de los participantes o la relación que median el cambio. Los psicoterapeutas del futuro deberán interesarse por cómo estos factores interactúan entre sí.

Lambert  & Ogles

Lambert, M. J., & Ogles, B. M. (2014). Common factors: Post hoc explanation or empirically based therapy approach? Psychotherapy (Chicago, Ill.), 51(4), 500–4. doi:10.1037/a0036580 (Michael J Lambert & Ogles, 2014)

Lambert es, probablemente, el autor que más ha escrito sobre factores responsables de la eficacia de laas psicoterapias. Tras la muerte de los autores es el editor de las ediciones póstumas (5ª y 6ª) del que sigue llamándose “Manual de Bergin y Garfield” (M. J. Lambert, 2013a) un auténtico imprescindible. Escribe con Ogles el capítulo sobre eficacia (Que ya escribía en las ediciones que coordinaron los autores fallecidos desde la primera en 1991)

Considera que Laska et al lo que pretenden es que la teoría des FC es más que una explicación post hoc a la equivalencia de resultados y lo presentan como una aproximación independiente con base empírica para la formación y la práctica. Está en desacuerdo (Al menos en los términos en los que lo hacen). Antes de analizar los acuerdos y desacuerdos plantea un repaso a la historia de los factores comunes.

Definiciones de los factores comunes

Se refieren al artículo seminal de Rosenzwieg de 1936 (Rosenzweig, 1936) en el que este hace por primera vez referencia al pájaro dodo y del que extrae citas textuales para mostrar que Rosenzweig se preguntaba

“si los factores que realmente operan en las diversas psicoterapias no podrían tener mucho ás en común de lo que tienen los factores que se pretende que operan”.

O como lo sugiere que sugiere es que

“Si un terapeuta tiene una personalidad efectiva y se adhiere consitentemente a un sistema de conceptos en el que se ha formado y que está de un modo u otro adaptado a los problemas de la personalidad enferma, tiene relativamente pocas consecuencias que tipo particular de terapia utiliza”.

De ese modo, Rosenzweig se aplica a detectar potenciales factores

“…que actúan en métodos declaradamente diferentes de psicoterapia”

Hay que situar estas afirmaciones en su contexto, en 1936, con pocas escuelas aún. Desde entonces se han acumulado argumentos que provienen

  • De la observación (Como en el caso de Rosenzweig)
  • De la ivestigación de eficacia (citan la revisión de Wampold (Wampold, 2001))

Los puntos clave de la hipótesis de los factores comunes son

  1. La eficacia de las psicoterapias de diferentes orientaciones es relativamente similar
  2. Cada orientación propone teorías muy diferentes de la psicopatología, el tratamiento y el cambio
  3. Los factores comunes a todas ellas proporcionarían la explicación más parsimoniosa de esta equivalencia
  4. Un terapeuta con una “personalidad efectiva” utilizando cualquier teoría de cambio que sustente un tratamiento con alguna consistencia puede proporcionar resultados positivos

Se han identificado numerosos factores comunes potenciales como la catarsis, el consejo, el control cognitivo, la exposición, el feedback, el insight, la seguridad, la mitigación del aislamiento, la experiencia de éxito, la alianza terapéutica, le experiencia del terapeuta, la confianza, las experiencias alternativas y muchos otros.

Sin embargo ha habido una tendencia a identificar los factores comunes con los relacionales a pesar de que existen otros tan obvios como la exposición o el cese de la evitación de material que produce dificultades.

La hipótesis de Rosenzweig ha sido reformulada con diferentes fundamentos y diferentes propuestas por Luborsky(Luborsky & Singer, 1975), Frank (J. Frank & Frank, 1991; Jerome Frank, 1973) y el propio Lambert(M. J. Lambert, 2013b).

Sobre la evidencia a favor de los FC (Coincidenxias con Laska et al)

Están de acuerdo con Laska et al en que la de los FC es la explicación más parsimoniosa de la equivalencia de los efectos de las distintas psicoterapias.

Muchos partidarios de los TEV continúan utilizando el término onsoleto “factores inespecíficos” a pesar de la cantidad de investigación que permite identificarlos y especificarlos.

El acuerdo con Laska et al incluye

  1. Que la investigación sostiene la hipótesis de la equivalencia de los resultados de las psicoterapias
  2. Que los factores comunes a todas ellas son un buen candidato para explicar este resultado.

Aquí Lamber y Ogles acotan que entre estos factores deben incluirse muchos que no tienen que ver sólo con la relación terapéutica

Se puede cuantificar la contribución al resultado de diferentes tipos de factores. Citan el trabajo de Cuijpers et al (Cuijpers et al., 2012) que propone lo siguiente

  • 33,3% factores extraterapéuticos (Y factores del cliente)
  • 17,1% terapias específicas
  • 49,6% factores comunes

Señalan que son resultados semejantes a los del propio Lambert (1992)

  1. Que hay una serie de factores relacionales (Sobre todo la alianza terapéutica) que predicen el resultado, incluso con TEV
  2. Que las características del terapeuta son predictivas en todas las orientaciones

Además creen que hay que hacer hincapié en el fenómeno no contemplado por Laska et al de la dramática respuesta rápida al tratamiento (rapid dramatic treatment response) que se produce en las tras primeras sesiones antes de que se apliquen las técnicas o tengan tiempo de hacer efecto otros factores  y, además, se mantiene en el tiempo. Este efecto es coherente con la hipótesis de los factores comunes y contradictoria con la que hay un tratamiento específico para cada trastorno en particular.

¿Los FC como una intervención basada en la evidencia? (Desacuerdos con Laska et al)

En lo que Lambert y Ogles difieren de Laska et al es en la idea de concebir la hipótesis de los FC como una forma de práctica basada en la evidencia (EBP). Ello supondría intentar hacerla pasar por una teoría comprensiva de la psicopatología, el tratamiento y el cambio. Dicen que Laska et al no llegan a hacer esto. Y que no justifican que los cinco factores que proponen puedan ser condición necesaria y suficiente para los efectos terapéuticos.

Avanzar en esta dirección sería adentrarse en los caminos del eclecticismo y la integración con las dificultades que estos entrañan.

Comentarios sobre los efectos del terapeuta

Ponen en duda la afirmación de Laska et al basada en el mega-análisis de Minami et al (2008) de que todos los terapeutas obtienen resultados semejantes, porque en realidad la base para decir eso en ese estudio es sobre menos de 2% de la muestra (253 y no 12.743 que constituyen el total para otros aspectos del estudio).

En lo que están de acuerdo es en que no hay base para sostener que los TEV mejorarían la calidad de los servicios actualmente existentes. Dicen que estudios como el de Hansen et al (Hansen, Lambert, & Forman, 2002) sugieren que los clínico en entornos normalizados obtienen mejores resultados que los ECAs y en menos sesiones. Tampoco hay evidencia clara de que la formación y la supervisión mejoren los resultados.

Lo que les parece peligroso es la idea de que lo que habría que hacer es prescindir de los terapeutas con peores resultados porque los pacientes con los que los han tenido no se han aleatorizado entre ellos.

TEV y mejora de la calidad

Laska et al plantean que el feedback es un procedimiento que puede asegurar la calidad. Los sistemas de feedback con alarmas y la monitorización de la alianza y la motivación doblan las tasas de éxito y disminuyen en dos tercios el empeoramiento. Eso estaría relacionado con los FC a través de la reparación de la alianza y el aumento de la motivación a través de la renegociación de los contratos.

Los instrumentos que han desarrollado Lambert y su grupo con este propósito pretenden establecer puntos de corte para activar respuestas tendentes a resolver problemas mediante intervenciones que pretenden tener una base empírica. Ponen el ejemplo de cómo pueden funcionar en la utilización de técnicas de exposición con trastorno de estrés postraumático detectando cuándo se producen reacciones negativas a la exposición (Comparando la respuesta con la esperable estudiando muchos procesos). Una vez que se detecta el problema se pueden desarrollar estrategias para resolver errores en el modo en el que el terapeuta planteó la exposición, fallos en la provisión de estrategias de control de la ansiedad, aplicación poco flexible del manual, problemas de relación u otros…

En definitiva están de acuerdo con Lasca et al en que es un error sobreestimar las ventajas del uso de técnicas específicas para problemas específicos y potenciar excesivamente el uso de TEV y apoyan también su idea de que un camino es el de desarrollar instrumentos qe permiten desarrollar estrategias activadas mediante un feedback:

Constantino y Bernecker

Constantino, M. J., & Bernecker, S. L. (2014). Bridging the common factors and empirically supported treatment camps: Comment on Laska, Gurman, and Wampold. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 51(4), 505–9. doi:10.1037/a0036604(Michael J Constantino & Bernecker, 2014)

Se trata de dos investigadores que trabajan abiertamente con la hipótesis de los factores comunes y que desde allí, comentan el trabajo de Laska et al

Los autores empiezan como identificarse como partidarios de la hipótesis de los factores comunes e investigadores en la misma.. Con su comentario quieren reconocer el valor de la revisión de Laska et al y plantear algunas reformulaciones y su propia propuesta.

Convergencia

Están de acuerdo con Laska et al en

  1. Que la Páctica Basada en la Evidencia (PBP) no puede reducirse al uso de tratamientos empíricamente validados (TEV). Del mismo modo no habría que confundir “paquete terapéutico” con “método terapéutico”. Ellos consideran un método “cualquier estrategia terapéutica y un principio que establece cuándo aplicarla”. La investigación sobre factores comunes y hace necesario abandonar etiquetas como la de “factores inespecíficos” ya que los que eran considerados tales han resultado ser acotables, mensurables y con una relación bien establecida con los resultados.
  2. La consideración de precientífica de la investigación de proceso-resultados que no se ajusta al modelo des TEV no se sostiene y más bien pertenece a la poco científica actitud de negar las pruebas para privilegiar los propios prejuicios. Ello además permitirá atender también a las preferencias de los pacientes que quieren alguien con quien desarrollar una buena relación, que acredite una amplia experiencia y que promueva la revelación (Swift & Callahan, 2010).
  3. La denuncia de algunas tergiversaciones de la hipótesis de los FC. Ésta no pretende que la mera relación apoyo sea eficaz sino que exige una serie de factores. Y han sido descritos muchos factores (Citan la segunda edición del manual editado por Norcross (Norcross, 2011) por encargo de la División 29 de la APA)
  4. Coinciden con Laska et al en el rechazo de las explicaciones post hoc para de los ensayos que no consiguen explicar la superioridad de un TEV dado dadas por sus partidarios. Denuncian la proclividad de los peer reviewers y las revistas que los publican a darle cabida a estas publicaciones. Dicen que ´habría que facilitar también la publicación de resultados negativos.
  5. Creen que tanto la perspectiva de los FC como la de los TEV proveen heurísticas útilesy líneas guía para entender cómo funciona la psicoterapia y aplauden el llamamiento de Laska et al a la integración.

Las matizaciones

Laska et al colocan las perspectivas de los FC y los TEV en oposición. Constantino y Bernecker consideran que hay coincidencias mucho mayores de que ellos platean. Les parece que lo que describen son posiciones extremas de ambos planteamientos y con ello pueden, sin querer, desanimar a algunos investigadores a sumarse a ellos. Ponen el ejemplo de la hipótesis de los FC son condición suficiente para el cambio. Ellos plantean que está claro que son necesarios y que juegan un papel muy importante en los resultados pero no creen que haya base para sostener que son suficientes y es prematuro sostener que lo son; que no se puede descartar la hipótesis de que la equivalencia se deba a que diferentes factores son igualmente eficaces y eso permite pensar en colaborar con los investigadores de los TEV.

La lista de cinco factores propuesta por Laska et al no tiene por qué considerarse completa y hay otros muchos factores candatos.

Tampoco puede sostenerse que los factores específicos de los TEV sean innecesarios.

Creen que hay que reconocer que, aunque la posición de partida de los TEV es reconocer paquetes de tratamiento puestos a prueba mediante ensayos clínicos aleatorizados, hoy estas posturas se han matizado. Citan como ejemplo los movimientos tendentes a facilitar la Diseminación e Implementación (D&I) en el reino Unido(Weisz, Ng, & Bearman, 2014). Este movimiento tiene semejanzas con el de los FC como por ejemplo:

  1. El reconocimiento de que “la utilidad marginal de introducir TEV es pequeña”
  2. La recomendación de no adherirse rígidamente a los manuales y el énfasis en la importancia de las adaptaciones – y “reinvenciones” – locales
  3. Los ensayos clínicos aleatorizados no son necesariamente el gold estándar y hay otras fuentes posibles de evidencia
  4. El privilegiar la aceptabilidad de los tratamientos para facilitar su diseminación
  5. Dada la abrumadora cantidad de TEV y el coste inasumible de formar terapeutas en todos, los teóricos de la D&I abogan por la “búsqueda elementos comunes entre los TEV” (Shoham et al., 2014)
  6. Ambos abogan por la investigación basada en resultados y por estudiar el proceder de terapeutas con buenos resultados en la clínica estándar.

Creen que hay una oportunidad para que los investigadores de los Fc y los TEV trabajen juntos. No se trata de afirmar que las técnicas específicas no son importantes sino que hay habilidades que también lo son y hay que diseminar su entrenamiento. Abogan por una mente abierta para investigar tanto los factores comunes como los específicos.

Establecer un puente vía el modo de responder (responsiveness)

Los autores han propuesto un modelo llamado context-responsive psychotherapy integration (CRPI) – Integración de Psicoterapias en Respuesta al Contexto – (M. J. Constantino, Boswell, Bernecker, & Castonguay, 2013) que reformula la perspectiva de los factores comunes en distintas situaciones clínicas con una estructura “si… entonces…” de modo que

“los terapeutas pueden responder a las características personales de los pacientes y los escenarios clínicos que vayan surgiendo con estrategias terapéuticas relevantes al contexto, dirigidas por principios, basadas en la evidencia.”

Tales estrategias (sistematizadas y manualizadas) y la formación en ellas puede complementar la formación en TEV. Creen que ello permite compatibilizar las dos perspectivas y ponerlas a prueba en la investigación.

Pretenden que los terapeutas pueden ser entrenados específicamente para reconocer y responder a cinco puntos de partida:

  1. Bajas expectativas de cambio (utilizando estrategias de persuasión sobre expectativas)
  2. Rupturas de la alianza (utilizando estrategias de reparación)
  3. Ambivalencia ante el cambio (utilizando principios de entrevista motivacional)
  4. Auto-esfuerzo (utilizando principios de psicología social)
  5. Señales de alarma cuando el paciente no se ajusta a los resultados esperados por un sistema de feedback (Usando instrumentos como los de Lambert)

Creen que el modelo irá evolucionando pero manteniendo los principios de:

  1. Derivar marcadores de temas que se repiten regularmente en el proceso terapéutico
  2. Desarrollar formas de responder informadas por la evidencia

Desde esta perspectiva responden a algunas cuestiones planteadas por Laska et al sobre integración de las perspectivas de los TEV y los FC.

  • Creen que la reformulación de los FC en términos de “si… entonces…” supone una ampliación de las lentes en los términos que reclaman Laska et al y puede ser estudiada en el marco de ECAs
  • También creen que puede servir para resolver el cisma entre investigadores y clínicos
  • Permite una mejor puesta en marcha de principios con base en las pruebas.
  • Proporciona vías de formación menos costosas y cognitivamente más aceptables para los clínicos.

Plantean que los TEV pueden considerarse “mitos” reforzados por las pruebas empíricas de su eficacia (Que si son comunicadas a paciente refuerzan también las expectativas del paciente). La base teórica del TEV aseguraría la congruencia y aceptabilidad del “ritual”

En base a esto la “adherencia debería redefinirse para considerar

  1. La congruencia entre el mito y el ritual (percibida por el paciente)
  2. La respuesta al contexto informada por la evidencia

Quizás entonces la adherencia resulte asociarse más poderosamente a los resultados

Perspectivas de futuro

Dicen que para que la perspectiva de los FC se disemine e influy en la práctica debe no limitarse a detectar y señalar los factores sino proporcionar explicaciones de cómo funcionan. Tanto los investigadores de los TEV como los de los FC deben reconocer los factores propuestos por los otros como legítimos.

Apuestan por diseños aditivos de investigación.

Apuestan por desarrollar formación en módulos fácilmente diseminable.

 

Hofmann y Barlow

Hofmann, S. G., & Barlow, D. H. (2014). Evidence-Based Psychological Interventions and the Common Factors Approach : The Beginnings of a Rapprochement ? Psychotherapy (Chicago, Ill.), 51(4), 510–513. (Hofmann & Barlow, 2014)

Esta es un comentario desde los más puros y autorizados representantes de los tratamientos empíricamente validados y la perspectiva cognitiva-conductual

Comienzan afirmando que están de acuero en muchas cosas y que, en los últimos tiempos ha habido cambios en la actitud tanto de los adeptos a los FC como a los TEV.

Los de los FC están bien representados en el trabajo de laska et al e incluyen una definición más rigurosa de los que es un tratamiento “bona fide” y en el reconocimiento del papel de mecanismo específicos como la exposición.

En el campo de los TEV dice literalmente

“nos estamos apartando de los manuales relativamente prescriptivos que contienen conjuntos de procedimientos discretamente diferentes para cada diagnóstico individual y adoptando un enfoque unificado transdiagnóstico que selecciona el principal mecanismo de cambio sustentado por la investigación contenido en tratamientos efectivos para muchas clases de trastornos y evaluando estas estrategias en ensayos clínicos aleatorizados  comparándolo con el intervenciones específicas para un diagnóstico”

Dicen que esto ha sido posible gracias a una mejor comprensión de la psicopatología y un reconocimiento del papel del temperamento.

En definitiva están de acuerdo en que los factores comunes no pueden ser ignorados  y en que la investigación en TEV no puede limitarse en desarrollar más tratamientos de imitación sino que debe estudiar mecanismos de cambio monitorizando resultados. Les parece que los desacuerdos entre las dos orientaciones son menos de los que se puede pensar.

Les parece que algunas afirmaciones de Laska et al son incorrectas

  • No es cierto que todos los psicoterapeutas tengan buenos resultados
  • Los investigadores de TEV no ignoran los FC
  • Los FC no son la principal razón de que el tratamiento funcione

Para sustentar esto citan trabajos de investigación sobre

El sesgo de fidelidad (allegiance), para el que aportan casos en los que no se da (ensayos en los que la CBT resulta más eficaz que la terapia dinámica a pesar de estar hechos por terapeutas dinámicos) o que sugieren en que se da sólo en estudios con un pobre diseño; ensayos en los que la alianza no predice los resultados o los predice sólo en la condición control y no en la CBT o metanalisis que apoyarían la especificidad.

 

Weinberger

Weinberger, J. (2014). Common Factors Are Not So Common and Specific Factors Are Not So Specified : Toward an Inclusive Integration of Psychotherapy Research. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 51(4), 514–518. (Weinberger, 2014)

Weinberger es un investigador y psicoterapeuta psicodinámico que se ha aproximado ya en otras ocasiones al tema de los factores comunes en alguna ocasión con Wampold, uno de los autores de Laska et al

Plantea que la dicotomía entre TEV y FC es falsa y contraproducente. Comparte con Laska et al la idea de avanzar en los dos sentidos y cree que algunas de las hoy consideradas técnicas específicas de los TEV deben ser consideradas también factores comunes.

Sobre el enfoque de los TEV resalta que:

  • El término inespecífico no es correcto. Son factores aún no especificados. Pero eso no quiere decir que no se puedan especificar.
  • Es posible que la aleatorización no garantice en psicoterapia lo mismo que en otros casos: En los contextos reales los pacientes en psicoterapia elijen terapeutas y métodos con un criterio. En la aleatorización no se consideran estas variables. Y no hay base para suponer que están aleatoriamente distribuidas. Lo mismo puede aplicarse a los terapeutas. Suponer es partir del prejuicio de que los métodos son más importantes que las personas en los resultados.
  • Los resultados positivos de un TEV no permiten afirmar que ello se deba a los factores que hipotetizan los autores del manual.

Sobre los FC

  • Esta perspectiva parte de dos asunciones no contrastadas
    1. Las técnicas supuestas como esenciales en los TEV son secundarias
    2. Como las diferentes psicoterapias tienen los ismos resultados los factores comunes actúan en ella de un modo similar
  • Weinberger difiere en dos cosas:
    1. Alguno de los actores propuestos por Frank son claramente especificables y no generales
    2. La equivalencia puede deberse a que los tratamientos de todas las orientaciones aplican de modo igualmente incompleto e inadecuado los factores comunes poniendo unas en juego más unos y otras más otros
  • Se detiene en algunos factores comunes que no se incluyen frecuentemente (como va sucediendo con la relación terapéutica) en los ensayos clínicos, como las expectativas y la atribución del cambio logrado (Que se relaciona con las recaídas)
  • Propone que en lugar seguir considerándolos específicos se consideren factores comunes
    1. Enfrontar los problemas (Exposición)
    2. El dominio (o sensación de control)

LAS CONCLUSIONES             

Laska, K. M., & Wampold, B. E. (2014). Ten Things to Remember About Common Factor Theory. Psychotherapy, 51(4), 519–524. (Laska & Wampold, 2014)

Ante la imposibilidad de respobnef a cada uno de los autores que comentan su primer artículo Laska et al estructuran una breve respuesta común subrayando 10 puntos.

  1. Los factores comunes forman parte de una teoría científica

La teoría de Frank y la versión expandida que sustentan los autores está basada en la observación científica de cómo la gente sana en contextos sociales y describe factores específicos en los que se sustentan conjeturas sobre lo que debe observarse en diversas condiciones

  1. Los mecanismos de cambio de los TEV están mal especificados

Los meta-análisis han mostrado pocas o ninguna diferencia entre las distintas terapias. Los que quieren objetar este hallazgo sostienen o que esto se puede explicar por un efecto similar de diferentes mecanismos (Baker & McFall, 2014) o que los tratamientos comparados comparten mecanismos de cambio comunes – como la PE, CPT y EMDR – (Asnaani & Foa, 2014). De lo uno no hay pruebas y ¿Hasta dónde puede expandirse lo otro sin llegar a la hipótesis de los factores comunes?

  1. Los modelos de factores comunes no son un sistema cerrado

De lo que se trata es de identificar factores que de acuerdo con Weinberger (Weinberger, 2014) no son inespecíficos sino aún no especificados.

  1. No tiene sentido hablar de un Tratamiento de Factores Comunes – Y la cuestión de la estructura

La psicoterapia que se ofrece al paciente debe contener una explicación consistente del problema del paciente y un plan para resolver sus problemas.

Los tratamientos si ninguna estructura son menos eficaces que los que proveen al paciente de una explicación y un plan de actuación (releen desde aquí la información sobre el ensayo que citan Hofmann y Barlow en que la terapia dinámica es menos eficaz que la CBT en bulimia).

  1. Cómo enfrentar las anomalías

Se refieren al término que usa Kuhn para referirse a los resultados que contradicen lo que las teorías predicen.

Los resultados inesperados no refutan las teorías. Para explicarlos se construyen hipótesis ad hoc que pueden enriquecer las teorías originales. Pero sn un problema si son muchas. Como anomalías de la teoría de base de los TEV citan

  • La Adherencia al manual no predice los mejores resultados
  • Los tratamientos que han resultado accidentalmente eficaces cuando se han ensayado como condición control
  • El mantenimiento de la eficacia de las terapias que se han investigado con estrategias de desmantelamiento después de remover componentes que se consideraban esenciales
  1. ¿Sobre qué se sustenta la teoría de los TEV?

Los autores citan la afirmación de Baker y McFall (Baker & McFall, 2014) de que el que una teoría n resulte cierta no invalida la utilidad de un tratamiento para criticar este enfoque meramente pragmático

Se preguntan qué es necesario para cuestionar la hipótesis  de que existe un tratmiento específico para cada trastorno si no lo son:

  1. La equivalencia de los resultados de intervenciones que parten de teorías distintas
  2. Que sean efectivos tratamientos que no contienen los elementos que se considera que son responsables de la eficacia
  3. Que suprimir ingredientes que se consideran eficaces no altere la eficacia
  4. Los factores comunes no implican café para todos

La teoría de los factores comunes no propone un tratamiento semejante para todos los pacientes. Antes bien como enfatiza Beutler, hace hincapié en la necesidad de adaptar las intervenciones a las características personales (y culturales) de cada caso.

  1. Se han pasado por alto cosas importantes

Sólo Crits-Christoph et al se han referido a los costes de la diseminación de los TEV. Y no hay pruebas de que su implantación mejore la calidad de los servicios

Solo Crits-Christoph et al y Lambert y Ogles se hacen eco de nuestra observación de que proporcionar información sobre el proceso a pacientes y terapeutas puede mejorar la calidad de los servicios.

  1. Los ensayos clínicos no son la única vía al conocimiento

Los ECAs no son la única vía al conocimiento, no dicen nada sobre los mecanismos de cambio.

Propugnan el uso de métodos correlaciónales para estudiar la relación entre mecanismos y resultados.

Creen que ese pueden diseñar ECAs para poner a prueba FC.

  1. Cosas diferentes para diferentes terapeutas

Los terapeutas necesitan basar su práctica en pruebas que encajen en su visión del mundo y de sí mismos. Las adecuadas para diferentes terapeutas pueden exigir diferentes métodos de investigación.

Concluyen con un llamamiento a expandir las lentes de la evidencia, reconocer los resultados de la investigación y aprovechar la importancia de los factores comunes para mejorar la calidad de los servicios.

El número en su conjunto representa un excelente resumen de un tema polémico con datos actualizados por los autores más autorizados para ello.

 

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